La conformité au RGAM

InfoSCAMQ

22 octobre 2021

Ce document s’adresse aux professionnels de l’assurance qui désirent mieux comprendre la conformité aux règles de mutualisation ainsi qu’au régime général d’assurance médicament du Québec (RGAM).

Adopté par le Conseil d’administration le 13 octobre 2021

En vertu de la Loi sur l’assurance médicaments du Québec (la Loi), tous les assureurs et tous les administrateurs d’avantages sociaux ont l’obligation de mettre en commun les risques inhérents aux coûts des médicaments des résidents québécois selon les critères convenus entre eux.

Pour rencontrer cette obligation, l’industrie a mis en place un système de mise en commun des risques (la Mutualisation). La Société de compensation en assurance médicaments du Québec (SCAMQ) est l’organisme qui administre ce système. Elle est le seul organisme reconnu à cette fin par le gouvernement du Québec.

À ce titre, elle établit des règles de conformité pour la mutualisation de l’assurance médicaments.

Avis important

Cet InfoSCAMQ est rédigé dans une optique de conformité aux règles de mutualisation l’assurance médicaments. Le présent document est publié à titre informatif seulement. Il se veut un résumé des principales règles. Cet InfoSCAMQ ne doit pas être interprété comme remplaçant la Loi. Il ne constitue pas un avis juridique.

Quels sont les principes de base ?

Depuis le 1er janvier 1997, tous les Québécois ont accès à une couverture d’assurance médicaments répondant aux critères de base du RGAM (Régime général d’assurance médicament), soit par l’entremise d’un régime privé d’assurance médicament offert par un assureur ou administrateur en avantages sociaux, ou, soit par la couverture du régime public d’assurance médicaments¹.

Lorsqu’une personne de moins de 65 ans est admissible à un régime privé, celle-ci a l’obligation d’adhérer (Art 15 et 15.1) ainsi que son conjoint et ses enfants (Art 18), à moins d’être couverte par un autre régime privé. Le régime ne peut faire de distinction en fonction de l’âge, du sexe et de l’état de santé (Art 37) et l’assureur ne peut refuser un adhérent (Art 42).

A l’âge de 65 ans, la personne est automatiquement inscrite au RGAM sans avoir à faire de démarches. Toutefois, si cette personne est admissible à un régime d’assurance privé, elle peut décider de conserver cette couverture et d’annuler la couverture publique à condition que ce régime soit conforme aux critères minimums du RGAM. De plus, l’assureur ou l’administrateur d’un tel régime privé doit accepter l’adhésion de toute personne admissible âgée de 65 ans ou plus qui en fait la demande.

Le régime ne peut offrir de garanties en cas d’accident, de maladie ou d’invalidité sans offrir une couverture médicament conforme aux règles du RGAM (Art 38 pour les assureurs, et 39 pour les administrateurs de régimes en avantages sociaux).

Le Régime privé doit offrir une couverture répondant aux critères minimums prévu par la Loi, à défaut de quoi l’adhérent est dans l’obligation de souscrire au Régime public et de payer la prime du régime public via sa déclaration fiscale.

[1] Les participants à la Mutualisation (les Participants) sont les assureurs en assurance collective ou les administrateurs des régimes d’avantages sociaux du secteur privé (aussi appelés les RASNA).

Quels sont les critères de conformité du régime ?

Le Régime privé, pour se conformer, doit offrir les conditions minimales suivantes :

Couvrir tous les médicaments de la Liste RAMQ (Art 60) ainsi que les médicaments payables dans le cadre du programme de « Patients d’exception » (Art 78), et ce, sans limitation de montant (Art 8) ;
Être au moins aussi généreux que le régime public (Art 78) pour la franchise (Art 26), la quotepart de paiement « coassurance » (Art 12) et la contribution maximale de l’adhérent (Art 13). En 2021, pour le citoyen, ces chiffres sont : 261$, remboursement minimum de 65% et 1 161$ ; et
Être soumis à la mutualisation (Art 43) selon les conditions édictées et publiées par la SCAMQ après consultation des participants à la mutualisation.

Quelles sont les principales règles de mutualisation ?

Principe : Tous les groupes couvrant des adhérents résidant au Québec et bénéficiant d’un régime collectif prévoyant le remboursement du coût des médicaments sont assujettis à la Mutualisation.

Parmi les critères édictés par la SCAMQ, le groupe est soumis, notamment :

À des seuils et Modalités qui varient par taille de groupe ;
Aux règles prévues dans le certificat de conformité ;
Aux audits et vérifications d’usage ;
Seuls les certificats Québécois sont mutualisés, toutefois la taille du groupe est déterminée en fonction de l’ensemble des certificats Canadiens ;
La détermination de la taille du groupe s’établit selon les règles et les critères d’équité mentionnés dans l’InfoSCAMQ – Taille des groupes ;
Les groupes multi-employeurs sont assujettis à des approbations préalables ;
Un certificat Québécois se définit comme un adhérent ayant son adresse de résidence et ses déductions salariales au Québec ;
La mutualisation passe avant tout autre forme de protection, de réassurance, d’arrêt de perte, ou tout autre forme de mutualisation ; et
Les données de mutualisation sont fournies, et certifiées, par l’assureur pour les groupes assurés et par l’administrateur de régime en avantages sociaux pour les groupes non assurés.

Exception à ce principe

Les employeurs n’ayant pas de place d’affaires au Québec qui offrent un régime collectif à leurs employés ne sont pas tenus d’offrir une couverture prévoyant le remboursement du coût des médicaments répondant aux critères minimums du RGAM. Lorsque le régime en place ne répond pas aux critères minimums du RGAM, ces employés résidents du Québec ont le devoir d’adhérer au régime public à moins d’avoir accès à un autre régime collectif répondant aux critères de la loi.

À titre d’exception au principe général que tous les groupes couvrant des résidents du Québec sont sujets à la Mutualisation, la SCAMQ permet à un Participant d’exclure de la Mutualisation les groupes d’employeurs n’ayant pas de place d’affaire au Québec qui offrent une couverture ne répondant pas aux critères minimums du RGAM. L’application de cette règle doit être cohérente et constante d’une année sur l’autre. Le participant voulant se prévaloir de cette exception devra être en mesure de fournir sur simple demande de la SCAMQ ou de ses mandataires, la preuve du motif d’exclusion du groupe à la Mutualisation.