Modalités
La mutualisation s’appuie sur des modalités qui varient selon la taille du groupe couvert, c’est-à-dire, selon le nombre de certificats qui composent le groupe (un certificat correspond à un adhérent, avec ou sans personnes à charge).
Ces modalités comportent deux paramètres soient :
- le seuil de mutualisation : il s’agit du montant par certificat à partir duquel les réclamations sont mises en commun entre les assureurs et les administrateurs de régimes d’avantages sociaux participants ;
Pour être admissibles, les réclamations doivent avoir été soumises et réglées durant l’année visée et porter sur des médicaments couverts par le régime privé;
- le facteur annuel : pour les groupes assurés, il s’agit d’une partie de la prime d’assurance réservée à la compensation des sommes mutualisées ; pour les groupes non assurés, c’est une cotisation versée à la Table de compensation aux fins de la mutualisation.
Comment fixe-t-on les modalités ?
Un grand groupe est davantage en mesure d’absorber des réclamations élevées à même la somme des primes ou cotisations versées. C’est pourquoi, plus le groupe compte de certificats, plus le seuil de mutualisation est élevé et plus le facteur annuel est faible.
Les modalités de mutualisation sont établies et validées à partir d’un test de raisonnabilité (test de Monte-Carlo) basé sur de multiples hypothèses actuarielles. Ces hypothèses tiennent compte des réclamations antérieures, du coût et de l’utilisation des médicaments.
Modalités 2022
La Société de compensation en assurance médicaments du Québec (Société) établit les modalités de mise en commun pour 2022.
| Taille du groupe (nombre de certificats) | Seuil par certificat 2022 | Facteur annuel Sans personne à charge | Facteur annuel Avec personne à charge |
| Moins de 25 | 8 000 $ | 276,00 $ | 771,00 $ |
| De 25 à 49 | 16 500 $ | 188,00 $ | 527,00 $ |
| De 50 à 124 | 32 500 $ | 97,00 $ | 328,00 $ |
| De 125 à 249 | 55 000 $ | 66,00 $ | 223,00 $ |
| De 250 à 499 | 80 000 $ | 51,00 $ | 173,00 $ |
| De 500 à 999 | 105 000 $ | 39,00 $ | 153,00 $ |
| De 1 000 à 3 999 | 130 000 $ | 34,00 $ | 133,00 $ |
| De 4 000 à 5 999 | 300 000 $ | 18,00 $ | 71,00 $ |
| 6 000 et plus | Libre marché | Libre marché | Libre marché |
Entériné par le conseil d’administration de la Société de compensation en assurance médicaments du Québec le 13 octobre 2021.
Tous les régimes sont soumis aux conditions suivantes :
- La formule de compensation utilise les prestations payées par certificat qui excèdent les seuils, incluant les réclamations payées à titre de deuxième payeur.
- Les modalités de mise en commun considèrent des indices de perte cible de 93% pour les tranches inférieures à 50 000$ et 90% pour les tranches supérieures.
- Les médicaments admissibles sont ceux couverts par le régime privé.
Modalités 2021
La Société de compensation en assurance médicaments du Québec (Société) établit les modalités de mise en commun pour 2021.
| Taille du groupe (nombre de certificats) | Seuil par certificat 2021 | Facteur annuel Sans personne à charge | Facteur annuel Avec personne à charge |
| Moins de 25 | 8 000 $ | 251,00 $ | 691,00 $ |
| De 25 à 49 | 16 500 $ | 165,00 $ | 455,00$ |
| De 50 à 124 | 32 500 $ | 94,00 $ | 258,00 $ |
| De 125 à 249 | 47 500 $ | 68,00 $ | 187,00 $ |
| De 250 à 499 | 72 000 $ | 49,00 $ | 135,00 $ |
| De 500 à 999 | 95 000 $ | 40,00 $ | 111,00 $ |
| De 1 000 à 3 999 | 120 000 $ | 35,00 $ | 95,00 $ |
| De 4 000 à 5 999 | 300 000 $ | 16,00 $ | 44,00 $ |
| 6 000 et plus | Libre marché | Libre marché | Libre marché |
Entériné par le conseil d’administration de la Société de compensation en assurance médicaments du Québec le 13 octobre 2020.
Tous les régimes sont soumis aux conditions suivantes :
- La formule de compensation utilise les prestations payées par certificat qui excèdent les seuils, incluant les réclamations payées à titre de deuxième payeur.
- Les modalités de mise en commun considèrent des indices de perte cible de 93% pour les tranches inférieures à 50 000$ et 90% pour les tranches supérieures.
- Les médicaments admissibles sont ceux couverts par le régime privé.