Foire Aux Questions

Depuis sa création en 1997, la Société de compensation en assurance médicaments du Québec assure la bonne marche du système de mutualisation. Son mandat inclut notamment la révision annuelle des modalités de mise en commun, leur application et la supervision de l’exercice de compensation.

La Société est une personne morale sans lucratif issue de l’industrie des assurances de personnes. Son conseil d’administration réunit des personnes reliées à cette industrie et des personnes indépendantes (non reliées) ayant des expertises pertinentes pour l’exécution de son mandat.

Le seuil de mutualisation et le facteur annuel sont tous deux établis en fonction de la taille du groupe (soit le nombre de certificats que compte un groupe, un certificat correspondant à un adhérent et ses personnes à charge, s’il y a lieu):

• Plus le groupe est grand, plus il est en mesure de rembourser des réclamations importantes à partir des primes payées par les adhérents.
• Par conséquent, plus le groupe est grand, plus le seuil à partir duquel s’applique la mutualisation est élevé et plus le facteur de mutualisation est faible (voir les modalités de l’année courante)

À l’aide d’une méthode mathématique appelée méthode de Monte-Carlo, (lien vers la prochaine question), la Société tient compte de l’évolution du profil des groupes dont les réclamations sont mutualisées et de leur nombre, ainsi que des nouvelles thérapies médicamenteuses et de leur impact sur les groupes. Ce faisant, en plus d’ajuster les modalités, la Société est en mesure d’établir la taille maximale sous laquelle tous les groupes seront soumis aux modalités.

Un test mathématique qui consiste à simuler 5000 « années de réclamations » par certificat.

Pour réaliser ces calculs, les actuaires de la Société se servent des données de réclamations réelles de l’année précédente. Ils fixent une réclamation maximale (il s’agit en fait d’une réclamation moyenne basée sur les données), afin de déterminer le seuil de tolérance d’un groupe ou sa capacité d’absorber une réclamation très élevée.

À cette réclamation moyenne est appliquée une marge de tolérance au risque. Cette marge tient compte, par exemple, de la probabilité que l’âge moyen d’un groupe soit supérieur à celui de la moyenne du marché.

En bout de piste, les seuils de mutualisation sont fixés de façon à ce qu’une éventuelle réclamation majeure soit, pour au moins 95 % des groupes bénéficiant d’une couverture du coût de médicaments, inférieure à celle établie dans les simulations.

Les modalités de mise en commun prévoient que la taille d’un groupe admissible est déterminée en fonction du nombre de certificats en vigueur au Canada au 31 décembre de l’année visée, même si seuls les certificats québécois sont soumis à la mutualisation.

Pour chaque groupe se terminant dans l’année, on établit le nombre de certificats en faisant la moyenne entre le nombre de certificats en vigueur au 31 décembre de l’année précédente (ou en date de l’entrée en vigueur du groupe, s’il a vu le jour en cours d’année) et ceux en vigueur au moment de la terminaison du régime.

La moyenne utilisée est une moyenne arithmétique simple, sans pondération aucune.

Lorsqu’elle reçoit les renseignements devant servir à établir la compensation des participants à la mutualisation, la Société dispose de deux moyens pour s’assurer de l’exactitude des données qui lui sont soumises.

• Le certificat de conformité qui doit obligatoirement accompagner les informations soumises par les participants à la Société : dûment rempli et signé, il constitue une mesure de contrôle importante, car il engage la responsabilité du participant qui atteste de la conformité des renseignements transmis.
• L’audit aux bureaux des participants. La Société a instauré, en 2010, une politique qui lui permet d’effectuer, aux bureaux des participants, un audites données qui lui sont communiquées. Cette vérification est réalisée au rythme de quelques participants par année et s’effectue selon un échéancier prédéterminé.

La participation au processus de mise en commun repose sur des bases légales et tout manquement aux obligations découlant de ce processus peut être sanctionné.

Des dispositions spécifiques de la Loi sur l’assurance médicaments (articles 84 et 85) prévoient des amendes d’au moins 1 000 $ et d’au plus 10 000 $ pour un manquement aux obligations qui incombent aux intervenants au processus de mise en commun.

Par ailleurs, l’intermédiaire en assurance est aussi encadré par la Loi sur la distribution des produits et services financiers et les règlements y afférents. Il appert de l’esprit de cette loi et de ses règlements que les intermédiaires doivent toujours agir avec dignité, modération et intégrité. Ainsi, des déclarations ou des représentations incomplètes, fausses, trompeuses ou susceptibles d’induire en erreur peuvent être sanctionnées par les autorités qui chapeautent les intervenants assujettis à la Loi sur la distribution des produits et services financiers.

Pour attester de la conformité des données soumises à la Société en vue de la compensation. Le certificat de conformité comprend quatre types d’information nécessaires à l’exercice annuel de mutualisation:

• la façon selon laquelle le participant détermine la taille de son ou de ses groupes;
• la confirmation que les informations transmises proviennent des livres de l’entreprise;
• confirmation qu’il n’y a aucun regroupement de contrats faits dans le seul but de se soustraire ou de bénéficier de la mutualisation;
• la signature d’une personne en autorité.

Ce document constitue une mesure de précaution et de prévention des risques qui entourent le processus de mutualisation, soit le risque de manipulation des données soumises à la mutualisation et le risque de réglementation. Lire plus

En raison de la nature des informations contenues au certificat de conformité et de l’engagement qu’il représente, seule une personne en autorité représentant le participant peut signer un tel document. Il peut s’agir du signataire autorisé d’une entreprise ou de l’un de ses dirigeants. Cette personne doit pouvoir expliquer les informations transmises en vue du processus de mutualisation et représenter son entreprise à la Table de compensation.

Pour les régimes assurés, la Société recommande aux clients des assureurs* et aux intermédiaires en assurance** de questionner leur assureur si le facteur annuel inclus dans la tarification de leur protection diffère de celui publié au tableau des modalités de l’année courante, pour la taille de leur groupe. Pour les régimes non assurés, la même mise en garde s’applique à l’égard de la firme qui administre le régime comme par exemple un tiers-administrateur.

La Société gère le système de mutualisation de telle sorte que le total des sommes réclamées aux fins de la mise en commun (soit les facteurs annuels) soit égal au total des sommes versées en compensation. Au moment de la compensation, le facteur annuel peut être haussé ou réduit de manière à ce qu’aucun surplus ou déficit ne soit créé.

En bout de piste, le facteur réel sera versé par les participants pour le bénéfice de leurs clients* admissibles. La Société ne pourrait compenser un assureur qui aurait sous-évalué les risques auprès de son client et réduit le montant du facteur annuel, ni être tenue responsable d’une telle situation.

^{* Les employeurs et administrateurs de régimes d’avantages sociaux ou de fiducies.
** Les courtiers, sociétés-conseils, tierces parties administratrices.}